Das Doppelleben des Ökonomischen

Rezension zu "Autonomie und Kalkulation. Zur Praxis gesellschaftlicher Ökonomisierung im Gesundheits- und Krankenhauswesen" von Kaspar Molzberger

Die Aufmerksamkeit der etablierten Soziologie war fast schon weitergezogen, da setzte die Corona-Pandemie das Thema Ökonomisierung (der Krankenhäuser, der Gesundheitsversorgung, der sozialen Infrastruktur) erneut unter gesellschaftspolitische Hochspannung. Eine Vielzahl von Kommentator*innen sah und sieht durch die Pandemie belegt, dass die Ökonomisierung der Gesundheitssysteme der falsche politische Weg war und es ein umgehendes Umsteuern braucht. Aber auch die Gegenposition formiert sich erneut: Die in Deutschland zunächst diskutierte vorübergehende Aussetzung der Krankenhausfinanzierung über das DRG-System[1], das als zentrale Triebkraft der Ökonomisierung der Krankenhäuser gelten kann, wurde letztlich nicht umgesetzt, wohl aus Angst, es könnte – auch angesichts der bereits vor dem Covid-19-Ausbruch breiter werdenden DRG-Kritik – nach der akuten Krise nicht wieder in Kraft gesetzt werden. Es ist also kaum zu bezweifeln, dass eine Studie „zur Praxis gesellschaftlicher Ökonomisierung im Gesundheits- und Krankenhauswesen“, so der Untertitel des zu besprechendes Bands, hochaktuell ist und vermutlich auch bleiben wird.

Ausgangspunkt der Arbeit von Molzberger ist die Annahme, dass die anhaltenden sozialwissenschaftlichen Diskussionen um Ökonomisierung erkenntnis- und sozialtheoretische Gründe haben. Er unterscheidet zwischen einem „interioren“ (S. 36) und einem „exteriore[n]“ (S. 38) Diskursstrang der Ökonomisierung (vgl. S. 36ff.), wobei der Performativitätsansatz Michel Callons und Donald MacKenzies als Bindeglied zwischen beiden verstanden und die Theoreme Bruno Latours, der bei Molzberger eine konzeptionelle Hauptrolle spielt, als dessen Fortführung eingeführt werden (vgl. S. 38). Wirtschaft(swissenschaft)liches Wissen beschreibt und repräsentiert dieser Perspektive nach nicht eine irgendwo da draußen existierende Wirtschaft, sondern bringt diese durch ökonomische Modelle und Instrumente (mit) hervor. Die sozialwissenschaftlichen Kontroversen über Ökonomisierung, die sich in diesem Spektrum abspielen, würden letztlich darüber geführt, was eigentlich als die „Definitionsmasse des Ökonomischen jeweils veranschlagt wird“ (S. 16). Basierend auf dieser Annahme stellt sich Molzberger die Aufgabe, die „Unsicherheit über die Frage, wie das Ökonomische theoretisch zu bestimmen ist“ (S. 21), zu beheben. An diesem nicht eben geringen, sachlich jedoch gebotenen Anspruch wird die Studie letztlich zu bemessen sein.

Doch verschaffen wir uns zunächst einen Überblick. Die Arbeit gliedert sich grob in drei Teile: Im ersten Teil (Kapitel 2 und 3) entwirft Molzberger einen „metatheoretischen Rahmen“ zur Untersuchung von Ökonomisierung. Im zweiten (Kapitel 4) wird der institutionelle Wandel des Gesundheits- und Krankenhauswesen seit der Nachkriegszeit dargestellt, worauf eine empirische Studie (Kapitel 5, 6 und 7) folgt, welche die Praxis der Ökonomisierung anhand (sozio-technischer) Arrangements auf der Führungsebene von Krankenhäusern untersucht. Abschließend verbindet der Autor die Empirie wieder mit der Theorie (Kapitel 7.4 und 8).

Molzberger konzipiert Ökonomisierung auf der Grundlage von vier Prämissen (Autonomie, Rationalisierung, Quantifizierung und Vergleich, Kalkulation) als Verhältnis von autonomen Wertbezügen und ökonomischen Kalkulationen. Mit den autonomen Wertbezügen knüpft er an die differenzierungstheoretische „Annahme einer in relativ autonome Teile differenzierten Gesellschaftsstruktur“ (S. 60) an. Dabei betont er die Existenz relativ autonomer Werte, die als externe „Referenzpunkte für die hiervon getrennten ökonomischen Kalkulationen“ (S. 17) dienen, denen entsprechend selbst kein autonomer Wertbezug zukommt. Kalkulation wird als Rechnen zunächst von Quantifizierung im Sinne bloßer „Zählbarmachung“ (S. 74) unterschieden und sodann auf ökonomisches Rechnen eingeschränkt. Der Autor reduziert seinen Gegenstand also auf „volks- und betriebswirtschaftliche Kalkulation“ (S. 91).[2] Die für Ökonomisierungsvorgänge entscheidende Form von Rechnen/Kalkulation sei „die Ausrichtung an einer erwerbsmäßigen Zukunft“ (S. 30). Auf diese Weise versucht Molzberger die „wirtschaftssoziologische Zahlenforschung“ als „dritte Perspektive“ (S. 23) neben kapitalismustheoretischen und differenzierungstheoretischen Voraussetzungen von Ökonomisierungskonzepten zu platzieren. Wie Ökonomisierung als Verhältnis von Autonomie und Kalkulation konkret aussieht, lässt sich nach Molzberger allerdings nicht theoretisch vorwegnehmen, sondern nur empirisch durch Untersuchung des „praktische[n] Ins-Verhältnis-Setzen[s]“ (S. 92) ergründen. Dieses finde vor allem auch in Organisationen statt. Der „metatheoretische[r] Rahmen“ (S. 156) wird um praxistheoretische (Bourdieus Habitusbegriff) und organisationstheoretische Annahmen ergänzt. Das organisierte Rechnen wird dabei als eine besondere Form organisationskonstitutiver operativer Fiktionen verstanden. Es bringe einen „spezielle[n] Kitt“ hervor, der Entscheidungen und Ressourcen von Organisationen zusammenhalte und den der Autor als „Aspirationalisierung“ (S. 132ff.) bezeichnet. Gemeint ist damit, dass Rechenpraktiken ständig „Ordnungs- und Regulierungsansprüche“ erzeugen, von denen potenziell eine Beunruhigung „über Fragen von Ressourcenflüssen und zu treffenden Entscheidungen ausgeht“ (S. 139), die den Prozess des Organisierens am Laufen hält. Auf diese Weise legt Molzberger einen organisationstheoretischen Fokus auf Management-, Accounting- und Controlling-Praktiken. Die Aspirationalisierung dient zugleich als Brücke zu Latour, der mit seinem Existenzweisen-Projekt für die Bestimmung der „Definitionsmasse des Ökonomischen“ eine Schlüsselrolle einnimmt. Latour verstehe Ökonomisierung als sozio-technischen „Verbund aus organisationalen Akten der Rahmung, Elementen der Bindung an leidenschaftliche Interessen und Güter und einer buchhalterischen Moralität des Rechnens“ (S. 140). Organisiertes Rechnen erzeugt demnach (adressierbare) Ansprüche, die ein „Beunruhigungspotenzial“ (S. 139) besitzen und somit organisationale Skripte, Bindungen und Moralitäten in Bewegung bringen. Diese drei Komponenten versteht Latour – in seiner Notation abgekürzt zu [ORG], [BIN] und [MOR] – als je eigenständige Existenzweisen, die zusammengenommen „das Ökonomische“ ausmachen. Mit diesem Verständnis wendet er sich gegen die wirtschaftswissenschaftliche (teils auch soziologische) Vorstellung von der Ökonomie als einer eigengesetzlichen sozialen Sphäre, die sich in Rechenoperationen abbilden lasse. Für die weitere Analyse zieht Molzberger auch Latours Begriff beziehungsweise die Existenzweise des „Doppelklicks“ [DK] heran. Er interpretiert diesen als epistemischen Kurzschluss (vgl. S. 145), der sich an der „verstörenden Komplexität des Verhältnisses von Zeichen und Welt“ (S. 146) nicht weiter aufhält und im Modus der Gewohnheit eine unverzerrte Korrespondenz zwischen Zeichen und Wirklichkeit unterstellt. Hier klingt bereits an, welche Frage Molzberger an die Zahlenpraktiken in Krankenhäusern heranträgt: ob es den Akteur*innen gelingt, diese „‚lässliche Sünde von Doppelklick‘ (Latour 2014: 579)“ (S. 161) zu vermeiden.

Als Zwischenschritt vom „metatheoretischen“ zum empirischen Teil skizziert Molzberger den institutionellen Wandel, der sich im (west-)deutschen Krankenhauswesen seit der Nachkriegszeit abgespielt hat. Er unterscheidet grob zwei Phasen (vgl. S. 163f.), die des Aufbaus eines wohlfahrtsstaatlichen Arrangements (1950–1970) und die des ordnungspolitischen Wandels (1970 bis heute), in der Prinzipien von Effizienz und Wettbewerb dominant geworden seien. In letzterer, die zwischen Rationalisierung und Rationierung schwanke, würden die Krankenhäuser „als eigenverantwortliche, rationale Marktakteure, die um knappe Gesundheitsmittel konkurrieren und hierüber günstigere und medizinisch bessere Leistungen gleichermaßen erstellen“ (S. 208), konzipiert, was Molzberger als epistemischen Kurzschluss rahmt.

Der empirische Teil basiert in erster Linie auf Interviews mit führungsverantwortlichem Personal (Chefärzt*innen, ärztliche und kaufmännischen Direktor*innen und Geschäftsführungen). Mit den Mitteln der dokumentarischen Methode rekonstruiert der Autor die Spannungen zwischen medizinischer Professionalität beziehungsweise Autonomie und kalkulativen Praktiken, die mit dem Fallpauschalensystem einhergehen. Er zeigt, welche Probleme und Problembearbeitungsdynamiken die neuen kalkulativen Praktiken mit sich bringen. Sie erzeugen Molzberger zufolge eine „neue Sichtbarkeit“ des Ökonomischen und führen beim ärztlichen Personal zu einer „Verkehrung des Gewöhnlichen“ (S. 249). Eine rein medizinische Orientierung an der Patient*innenbehandlung erscheine „zunehmend exotisch“, was einen „‚gespaltenen‘ Habitus“ (ebd.) provoziere. Die „funktionale Basistypik“ (S. 338ff.), also das zentrale Bezugsproblem der organisationalen Praxis, besteht nach Molzberger darin, „den alten ‚Generalkonflikt‘ […] des wohlfahrtsstaatlichen Krankenhauses, seine Spannung zwischen medizinischer Autonomie (Maximaltherapie-Effektivität-Egalitär) und verwaltender Berechnung (Sparsamkeit des Mitteleinsatzes-Effizienz-Hierarchie) angesichts des erwerbsökonomischen Drucks und der habituellen Verwerfungen innerhalb der Ärzteschaft nicht zu befrieden, sondern im Gegenteil vor dem Verschwinden zu bewahren“ (S. 341). Dabei gilt vor allem aus ärztlicher Sicht, dass Controlling-Daten auf „Mangel“ (S. 230) hinweisen und so „komplexe organisationale Fragen aufwerfen, ohne selbst Antworten auf diese geben zu können“ (S. 249). Die Quintessenz der Studie besteht demnach darin, dass das „ökonomisierte Krankenhaus, verstanden mit Latour als Komplex aus Rechenskripten, leidenschaftlichen Interessen und moralischen Skrupeln, [...] – das soll die Basistypik zeigen – nur überleben [kann], wenn die fragilen Verhältnisse zwischen professioneller Autonomie und kalkulativer Praxis so gelebt werden, dass kein epistemischer Kurzschluss entsteht.“ (S. 341) Vor diesem Hintergrund macht der Autor auf die Notwendigkeit eines „Kompetenzaufbau[s]“ aufmerksam, der es Akteuren ermöglichen soll, in Zahlen sowohl „transparent artikulierte Informationen als auch Hinweise auf verborgene Wirklichkeiten, Potentiale und Chancen“ (S. 362) zu erblicken. Auf diesem Wege soll der dysfunktionale epistemische Kurzschluss vermieden werden. Im „gegenstandstheoretische[n] Ausblick“ (S. 363ff.) ergibt sich daraus die Beobachtung, dass die „Organisationsrationalität“ der Krankenhäuser – weiterhin – von Spannungen und Widersprüchen durchzogen ist und sie sich keineswegs „in Gänze zu leblosen Gesundheitsfabriken“ (S. 364) gewandelt haben. Das Management müsse jedoch lernen, mit der „Unberechenbarkeit medizinischer Behandlungsabläufe“ (S. 365) zu rechnen und den ökonomischen Druck „so zu dosieren, dass Ärzt*innen und Pflegekräfte ihrer Arbeit am Patienten mit gutem Gewissen nachgehen können“ (S. 365f.). Schließlich werde „Ökonomisierung […] als Problemlösung nur ‚viabel‘ sein können, wenn sie professionelle bzw. gesellschaftliche Wertbezüge nicht dauerhaft verletzt, sondern achtet und sich auf das beschränkt, was sie auch vermag“ (S. 376).

Aber: Was vermag die Ökonomisierung – außer das medizinische und pflegerische Personal zu irritieren, das heißt Suchbewegungen auszulösen und Management und Controlling mit Kontrollfiktionen auszustatten? Darüber erhält man von Molzberger keine genauere Auskunft, was systematische Gründe hat. Auch wenn es im Spektrum der Theorien der Ökonomisierung Neuigkeitswert hat, Latour zu Rate zu ziehen, so ist es theoriestrategisch doch fragwürdig, ob er leisten kann, was er leisten soll: eine theoretische Bestimmung der „Definitionsmasse des Ökonomischen“. Latours Anthropo-Ontologie der Existenzweisen zielt darauf ab, den Begriff des Ökonomischen zu dezentrieren – das allerdings indem er Grundannahmen der neoklassischen Wirtschaftswissenschaften abstrakt negiert, ihnen so jedoch, wenn auch negativ, verhaftet bleibt. Dezentrierung muss zwar nicht zwangsläufig in Bestimmungslosigkeit enden, im vorliegenden Fall passiert jedoch genau das,[3] und so zieht sich durch die gesamte Studie dort eine begriffliche Konfusion, wo Klarheit hergestellt werden sollte. Dieses Problem verschärft sich noch weiter dadurch, dass in Molzbergers Arbeit theoretische Verhältnisse nicht diskutiert, sondern Theorien nebeneinander stehen gelassen werden, wodurch Inkonsistenzen entstehen. Das betrifft einerseits das Verhältnis von Latours Differenztheorie zu klassischen Differenzierungstheorien, andererseits das Verhältnis der „Meta-“ zur „Gegenstandstheorie“. Ersteres führt zu einem Doppelleben des Ökonomischen: Mit Latour wird die „Natur des Ökonomischen als Verbund aus relativ wertstabilen Gesellschaftsbereichen und Praktiken, die über eine gewisse Autonomie verfügen“ (S. 91; Hervorh. R.M.) gedacht. Dadurch ist das Ökonomische immer schon quasi überall. Wie aber verträgt sich das mit der unter der Prämisse der Autonomie eingeführten „Einsicht, dass gesellschaftliche Ökonomisierung nur dann untersucht werden kann, wenn die differenztheoretische Annahme einer in relativ autonome Teile differenzierten Gesellschaftsstruktur gilt“ (S. 60), was auch die Ausdifferenzierung einer eigenlogischen Wirtschaft einschließt? So existiert in Molzbergers Begriffswelt „das Ökonomische“ einmal als Verbund beziehungsweise als praktisches Verbinden, gleichzeitig aber noch einmal – eher gespenstisch, da wie bei Latour ohne systematische Bezugnahme auf das „Medium“ Geld – als die eine Seite dessen, was verbunden wird, also als volks- und betriebswirtschaftliche, vulgo: ökonomische Kalkulation innerhalb einer ausdifferenzierten, eigenlogischen Wirtschaft, in der Zahlen an Zahlungen gekoppelt sind.[4]

Ohnehin scheint der eigentliche Clou der Latour-Referenz gar nicht darin zu liegen, das Ökonomische gegenstandstheoretisch zu bestimmen, sondern darin, einen vermeintlich metatheoretischen Rahmen zu liefern, innerhalb dessen durch die Rekonstruktion des empirischen Materials beobachtet werden kann, wie „das Ökonomische“ praktisch hervorgebracht wird. Insofern resultiert das Doppelleben des Ökonomischen auch aus dem nicht explizit verhandelten Verhältnis von Meta- und Gegenstandstheorie der Ökonomisierung. Metatheoretisch gilt sie als Prozess des performativen Herstellens des Ökonomischen, gegenstandstheoretisch bindet Molzberger sie aber an erwerbswirtschaftliche Orientierungen (vgl. S. 30, 366), also an die Ausrichtung an einen „in Zahlen vermittelten und errechneten geschäftlichen Gewinn“ (S. 83). Metatheoretisch ist jede medizinische Behandlung auch ein Prozess der Ökonomisierung, denn sie ist stets ein Prozess des Auf-, Ver- und Zuteilens, der Zweck-Mittel-Abwägung, der Bewertung, in den Leidenschaften und Moralitäten verwickelt sind. Gegenstandstheoretisch handelt es sich demgegenüber keineswegs um Ökonomisierung, solange keine Erwerbsziele angestrebt werden. Dass die Studie derart zwischen zwei Ökonomie- und Ökonomisierungsverständnissen changiert, führt letztlich dazu, dass nicht auszumachen ist, was die Ökonomisierung eigentlich „auch vermag“. Zugleich legt die Studie den politisch fragwürdigen Schluss nahe, die erwerbswirtschaftliche Ausrichtung der Krankenhäuser sei unproblematisch, wenn medizinisches Personal Kompetenzen im Umgang mit Zahlen aufbaue und das Management lerne, „epistemische Kurzschlüsse“ zu vermeiden. Systemkritik klingt jedenfalls anders.

Mit dem Versuch, ein von Grund auf relationales Ökonomisierungskonzept zu entwickeln, liefert Molzberger eine wichtige Ergänzung der Ökonomisierungsliteratur. Auch zeigt er im empirischen Teil der Arbeit das Potenzial einer praxis- und organisationstheoretisch informierten Zahlenforschung auf. Die aus Rücksicht gegenüber dem empirischen Material und der Praxis gehegte gegenstandstheoretische Zurückhaltung, die für die empirische Arbeit notwendig ist, erweist sich jedoch im Gesamtzusammenhang als fatal. Was bestimmt werden sollte – das Ökonomische – löst sich auf im Gewimmel sozio-technischer Arrangements und divergierender theoretischer Perspektiven.

Fußnoten

[1] Im DRG-System werden Krankenhausleistungen vergütet, indem Behandlungsfälle diagnosebozogenen Fallgruppen (Diagnoses Related Group) zugeordnet werden, die jeweils mit einem Relativgewicht versehen sind, das auf der Grundlage von Kostendaten aus Kalkulationskrankenhäusern ihre relative Kostenintensität abbilden soll. Multipliziert mit einem Landesbasisfallwert, der jährlich unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Stabilität der GKV-Beitragssätze neu verhandelt wird, ergibt sich für jeden Behandlungsfall eine Pauschale, welche die Durchschnittskosten der entsprechenden Behandlung abdecken soll.

[2] Die Ausführungen zur Prämisse der Kalkulation schießen in Verbindung mit der Performativitätsannahme allerdings passagenweise über das Ziel hinaus und landen in einem regelrechten Technikdeterminismus beziehungsweise Zahlenfetischismus. Molzberger schreibt: „Die für moderne Gesellschaften völlig alltägliche Form produzierender Unternehmen und konsumierender Haushalte geht auf spezifische Rechenarten zurück, die das Ökonomische seines tradierten Sinns entkleidet haben“ (S. 84) Und: Es sei die Kalkulation mit Preisen, die zur Folge hätte, dass „einstige Produzenten [...] zu Konsumenten [werden], die in aller Regel dazu gezwungen sind, ihr Einkommen durch das Anbieten ihrer Arbeitskraft in gleicher Art und Weise auf einem Markt zu erzielen“ (S. 85) – als seien Rechentechniken dazu in der Lage, Produzent*innen zu enteignen und zu Verkäufer*innen ihrer Arbeitskraft zu stempeln, Klassenverhältnisse zu erzeugen und ganze Gesellschaften umzuwälzen. Diese Tendenz, dass Recheninstrumente und kalkulative Praktiken als Konstituentien des Ökonomischen, nicht als selbst durch ökonomische Verhältnisse konstituierte Gegenstände, als Bewirkendes, nicht als Bewirktes thematisiert werden, zieht sich durch die gesamte Studie. Zwar wird mit Blick auf Weber erwähnt, dass „unter dem Banner der Rationalisierung“ eine „Symbiose von Rechen- und Herrschaftspraktiken“ (S. 79) stattfindet, die Herrschaft scheint sich aber in das Medium der Zahl zurückgezogen zu haben, ist in ihr begründet und geht von ihr aus, nicht von ihrem sozialen Kontext, wodurch sie erstaunliche soziale Kräfte erhält. Über die Herrschaft und die ökonomische beziehungsweise kapitalistische Realität, die sich in ökonomischen Zahlen ausrückt, erfährt man jedoch wenig.

[3] Vgl. zu dieser Kritik an Latour auch: Ute Tellmann. [ORG], [BIN], [MOR] Organisieren, Verbinden, Moralisieren. Latours Soziologie des Ökonomischen, in: Henning Lauxit (Hg.), Bruno Latours Soziologie der „Existenzweisen“. Einführung und Diskussion, Bielefeld 2016, S. 231–249.

[4] Auch die einleitend angemahnte sozialtheoretische Diskussion, in der sich insbesondere zwischen Latour‘scher und kapitalismustheoretischer Sicht Kontroversen über die Seinsweise des Ökonomischen ergeben würden, wird nicht ausgetragen. Dass die Spannung der Denkweisen bis zuletzt bestehen bleibt, lässt sich auch der resümierenden Antwort auf die eingangs formulierte Aufgabe, die Definitionsmasse des Ökonomischen theoretisch zu bestimmen, entnehmen: „Die wirtschaftssoziologische Antwort läuft darauf hinaus, das Ökonomische mit einer Eigenlogik auszustatten, die wiederum nur in einer »Verbundkontextur«  zu finden ist.“ (S. 377; vgl. Till Jansen / Werner Vogd. Polykontexturale Verhältnisse – disjunkte Rationalitäten am Beispiel von Organisationen, in: Zeitschrift für Theoretische Soziologie 2 (2013), S. 82–97.) Was aber verbindet diese Kontextur, was ist das ökonomische Relat der wiederum ökonomischen Relation? Und worin und „wo“ genau besteht die Eigenlogik?

Dieser Beitrag wurde redaktionell betreut von Philipp Tolios.